Ficha de Avaliação Facial

Nome completoNome completo

E-mailE-mail

Celular com DDDCelular com DDD

ProfissãoProfissão

IdadeIdade

Q.PQ.P

ObjetivoObjetivo

HMAHMA

Antecedentes FamiliaresAntecedentes Familiares

Bebida Alcoólica:

SimNãoDiariamente Socialmente

Pratica atividade física?

SimNão

Frequência/Quais?Frequência/Quais?

Alimentação e Ingestão de LíquidoAlimentação e Ingestão de Líquido

Distúrbios Circulatórios?

SimNão

Qual(is)?Qual(is)?

Tendência a quelóide?

SimNão

MenopausaMenopausa

MenarcaMenarca

Menstruação

RegularIrregular

Nº de GestaçõesNº de Gestações

Nº de FilhosNº de Filhos

Nº de AbortosNº de Abortos

MedicamentosMedicamentos

Cirurgia Plástica Facial

SimNão

Qual(is)?Qual(is)?

Uso de cosméticos FaciaisUso de cosméticos Faciais

Retira a Maquiagem

SimNão

Lava a pele quantas vezes ao dia

Nenhuma1 2 a 3 Mais

Lava a pele comLava a pele com

PatologiasPatologias

Cor da Pele

Branca PardaAmarela Negra

Adiposidade LocalizadaAdiposidade Localizada

Depressões PresentesDepressões Presentes

EdemaEdema

Varizes

SimNão

Discromias

SimNão

Hipercromia

SimNão

Avaliação da Pele

Tipo I - Pele muito clara. Sempre queima, nunca bronzeia.Tipo II - Pele clara. Sempre queima, mas as vezes bronzeiaTipo III - Pele menos clara. Algumas vezes queima, mas sempre bronzeia.Tipo IV - Pele morena clara. Raramente queima e sempre bronzeiaTipo V - Pele morena escura. Nunca queima e sempre bronzeia.Tipo VI - Pele Negra. Nunca queima, sempre bronzeia.

Presença de Rugas/Sulcos:

SimNão

Tipo

Estática DinâmicaGravitacional

Graus de Envelhecimento

TIPO I – Discreto. Paciente sem Rugas. Fotoenvelhecimento precoce com discretas alterações de pigmentação e rugas mínimas. Idade do paciente entre 20 a 30 anos TIPO II – Moderado. Paciente com rugas dinâmicas. Fotoenvelhecimento precoce a moderado com lentigos senis precoces e visíveis, ceratoses palpáveis, linha paralela ao sorriso começando a aparecer e em geral aspecto cansado.Idade do paciente 30 a 40 anos.TIPO III – Avançado. Paciente com rugas estáticas. Fotoenvelhecimento avançado com discromia óbvia, telangiectasias, queratoses visíveis e aspecto abatido e sempre cansado. Idade do paciente 50 anos ou mais.TIPO IV – Grave. Paciente com muitas rugas. Fotoenvelhecimento grave com pele amarelo-acinzentada, lesão maligna cutânea anterior, rugas por toda parte sem pele normal. Idade do paciente 60 a 70 anos ou mais.

Locais das Rugas/Linhas de Expressão / ManchasLocais das Rugas/Linhas de Expressão / Manchas

Trofismo MuscularTrofismo Muscular

Flacidez MuscularFlacidez Muscular

Sensibilidade e temperatura localSensibilidade e temperatura local

Tratamentos realizados anteriormenteTratamentos realizados anteriormente

Tratamento Proposto/ObservaçõesTratamento Proposto/Observações

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