Ficha de Depilação a Laser

Nome completoNome completo

E-mailE-mail

Data de NascimentoData de Nascimento

IdadeIdade

Digite seu RGDigite seu RG

CPFCPF

Celular com DDDCelular com DDD

EndereçoEndereço

CEPCEP

O Processo de Depilação com o Laser Fiber Galaxy consiste na destruição da raiz do pelo (folículo piloso) através da aplicação de feixe de Luz intensificada. Esta Luz é transformada localmente em energia térmica por absorção seletiva do pigmento denominado Melanina e assim, devido este pigmento estar presente na raiz dos pelos escuros, haverá eliminação do folículo. É importante saber que não existe eliminação de 100% dos pelos. Os pacientes tem redução do número de folículos de acordo com o tipo de pelo. É variável o número de sessões necessárias para alcançar o resultado desejado, e cada paciente tem sua resposta individual ao tratamento, pois vários fatores são determinantes para o mesmo tais como: idade, sexo, estado hormonal, hereditariedade, fisiologia do local a ser tratado e outros. Portanto é ineficaz o uso de uma tabela exata para o tratamento. Logo não é possível determinar antecipadamente o número exato de sessões. O procedimento consiste de no mínimo 6 sessões iniciais com intervalos entre elas de 30 dias em média.

Estou ciente que serão necessárias várias sessões para obter o resultado desejado e que concluído o tratamento, haverá a necessidade de sessões de manutenção para garantir a estabilidade do resultado e o número de sessões de manutenção também é variável. A pessoa encarregada a realizar o tratamento, poderá decidir adiar ou antecipar a sessão se for necessário, para otimizar os resultados do tratamento, fui informado(a) que as aplicações podem causar um leve desconforto (aquecimento) dependendo da região tratada, ou seja, o tratamento pode não ser totalmente indolor e o tempo da sessão depende da área a ser tratada.

Contra Indicação: Gravidez, doenças dermatológicas como: vitiligo, lúpus, psoríase, ou outra doença aqui não mencionada. Doenças que levam distúrbios de crescimento de pelos, herpes ativa, tumores malignos, câncer, pelos brancos, loiros e ruivos claros.

HistóricoHistórico

	Sim	Não
Há antecedentes familiares de câncer de pele? É portador de alguma doença transmissível?
Usou ou usa ácido Glicólico, retinóico ou outros?
Usou ou usa Roacutan (Isotretinoína) ou medicamento similar?
Possui implante/fio metálico, tatuagem/ maquiagem definitiva na área tratada?
Submeteu-se aalguma vez a tratamento endócrino? Está em tratamento médico, estético ou cosmético?
Realizou tratamento de depilação a laser?
Tem problema de sensibilidade cutânea ou alguma alergia?
Submeteu-se a alguma cirurgia nos últimos 6 meses? Atualmente encontra-se bronzeado(a)?

Especifique aqui, caso tenha, as suas últimas cirurgias, tratamentos endócrino, sensibilidades cutâneas ou outras observações.Especifique aqui, caso tenha, as suas últimas cirurgias, tratamentos endócrino, sensibilidades cutâneas ou outras observações.

0 /

Quando se expõe ao sol sua pele fica:

Bronzeada Vermelha Fica vermelha por mais de um dia Fica vermelha e depois bronzeada

Estou ciente quanto as orientações que foram recebidas no folheto informativo, que as mesmas devem ser obedecidas para evitar complicações tais como: queimadura (com vermelhidão e bolhas), infecções da pele no local da aplicação e surgimento de cicatriz, de que é importante proteger os meus olhos durante a sessão de tratamento, portanto aceito colocar os óculos de proteção, até que me indiquem que posso retirá-los.

Fui informado(a) que não poderei fazer outros tipos de aplicações com a mesma finalidade durante o tratamento com o Laser de Diodo, que não devo expor-me ao sol em excesso e diretamente sem proteção solar adequada nas áreas tratadas, que o tratamento para as devidas finalidades é gradativo.

Compreendo a importância de prestar todas as informações que me for solicitada quanto aos meus antecedentes pessoais e à situação atual em relação à ingestão de medicamentos, doenças sistêmicas, alterações dermatológicas que possa interferir no resultado do tratamento. Comprometo-me que comunicarei imediatamente a pessoa encarregada a realizar o tratamento, qualquer alteração ou efeitos indesejáveis que porventura venha a surgir no decorrer das sessões, ou após as mesmas, para que sejam tomadas as providencias cabíveis.

Eu, declaro que fui devidamente informado/esclarecido sobre todo o tratamento em relação a sua particular condição e o tratamento depende da resposta de cada organismo. Estou de acordo com tudo que me foi exposto acima tendo sido esclarecidas as minhas dúvidas e me responsabilizo pelos resultados caso não cumpra as orientações que me foram dadas. Firmo ter respondido com sinceridade o questionário.

Declaro que li e concordo com os termos citados acima e que as informações acima prestadas são verdadeiras, e assumo a inteira responsabilidade pelas mesmas.